Naar de inhoudNaar het hoofdmenuNaar het zoekveld
Project: Risico-analyse volgens 'Bow-Tie methode' voor verbetering van medicatieveiligheid

Het Bow Tie model is een instrument dat bijdraagt aan een veiliger gezondheidszorg. Het kan medicatiefouten voorkomen.

Het instrument is afkomstig uit de industrie. Het AMC heeft het aangepast voor toepassing in de Nederlandse ziekenhuizen. Dat is gebeurd in samenwerking met het CBO, met begeleiding van een expert op veiligheidsgebied. Daarbij is gekeken naar het in kaart brengen van risico’s op medicatiefouten. En naar de manier waarop het model het meest efficiënt kan worden ingezet.

Het Bow Tie model wordt ingezet in multidisciplinaire brainstormsessies waarbij de deelnemers de belangrijkste incidenten en risico’s benoemen. De resultaten worden verder geanalyseerd met Bow Tie. Aan de hand van een risicomatrix vindt vervolgens prioritering plaats.

Het Bow Tie model kan uitstekend worden toegepast als startpunt bij verbetering van medicatie- en patiëntveiligheid in ziekenhuizen. Het:

  • zorgt voor bewustwording van onveilige situaties
  • geeft inzicht in risico’s op medicatiefouten en de achterliggende oorzaken

Risico-analyse volgens 'Bow-Tie methode' voor verbetering van medicatieveiligheid - Eindverslag

Eindverslag

Samenvatting

Het Bow Tie model is een instrument dat een bijdrage levert aan het veiliger maken van de gezondheidszorg en medicatiefouten in het bijzonder. Het kan gebruikt worden om risico's op medicatiefouten in kaart te brengen. Het AMC heeft in samenwerking met het CBO en onder begeleiding van een expert op veiligheidsgebied dit instrument dat afkomstig is uit de industrie aangepast voor toepassing in de Nederlandse ziekenhuizen. Het instrument is in multidisciplinaire brainstormsessies met apothekers, artsen en verpleegkundigen getest in het AMC en het Diakonessenhuis Utrecht-Zeist bij diverse specialismen. Hierbij is, naast het in kaart brengen van risico's op medicatiefouten, vooral gekeken naar de manier van waarop het model het efficientst kan worden ingezet tijdens de sessies. Resultaat is een in een ziekenhuis toepasbaar instrument wat uitstekend kan worden toegepast als startpunt om medicatie- en patientveiligheid te verbeteren. Er is samen met de Nederlandse Vereniging van Ziekenhuisapothekers een aanzet gemaakt voor de verdere verspreiding in de Nederlandse ziekenhuizen.

Resultaten

Voor een uitgebreide beschrijving wordt verwezen naar het Eindverslag; hier staat slechts een selectie.

 

Realisatie doelstelling en vraagstelling/taakstelling

Het Bow Tie model is ontwikkeld tot een bruikbaar instrument voor klinische setting om risicos op medicatiefouten en achterliggende oorzaken op efficiënte en systematische wijze te kunnen inventariseren en prioriteiten voor verbetering te kunnen bepalen. Op dit moment wordt de laatste hand gelegd aan het opstellen van een draaiboek.

 

Methode(n)

-Verkennende interviews uitgevoerd met zorgverleners in het AMC om de problematiek rondom medicatieveiligheid en enkele risicofactoren in kaart te brengen.

-Opzet gemaakt voor de toepassing van het Bow Tie model in de klinische setting.

-Binnen het AMC is in multidisciplinaire brainstormsessies het model ingezet om extra risicofactoren, preventieve barrières en herstelmaatregelen in kaart te brengen en waar mogelijk te kwantificeren door het schatten van de frequentie en de mogelijke ernst.

-Resultaten uit de sessies zijn uitgewerkt en geïnterpreteerd; daarnaast zijn aanbevelingen voor toekomstige verbeteringen bepaald.

-Evaluatie van toepassing model en waar nodig aanpassing gedaan uit het oogpunt van tijdbesteding, efficiëntie en begrijpelijkheid

-In het Diakonessenhuis Utrecht-Zeist is de methode wederom in multidisciplinaire brainstormsessies toegepast. Echter nu werden de deelnemers van blanco lijsten (zonder reeds ingevulde risicofactoren op basis van gedane interviews zoals in het AMC) voorzien bij aanvang van het brainstormen. Focus lag hierbij vooral op de bevorderende factoren en mogelijke valkuilen bij de uitvoering van de brainstormsessies.

-Evaluatie

 

Resultaten/nieuwe inzichten

Praktische toepassing door middel van multidisciplinaire brainstormsessies

Uitvoering

Gedurende de sessies bleek de Bow Tie methodiek te zorgen voor wederzijds begrip en inzicht in de risicos voor medicatiefouten bij de deelnemers.

Om de sessies optimaal te laten verlopen dient de gespreksleider gesprekstechnieken te beheersen en principes van systeemdenken toe te passen in de multidisciplinaire sessies om kwesties over schuldvraag of vingerwijzen te voorkomen. Ook kwam naar voren dat sessies beter verliepen wanneer gefocust werd op de door de deelnemers genoemde grootste risicos en deze te analyseren tot de basisoorzaken.

AMC

Een groot aantal risicofactoren is in kaart gebracht evenals veel preventieve barrières. Echter herstelmaatregelen aan de rechter kant van het model bleken lastig in kaart te brengen, aangezien deze bij medicatiefouten afhankelijk zijn van het soort geneesmiddel. Het schatten van frequenties en ernst bleek lastig en tijdrovend. Toekomstige preventieve barrières (verbeteracties) werden veelvuldig genoemd.

Diakonessenhuis

Doordat er niet van deels ingevulde lijsten met risicofactoren gebruik werd gemaakt tijdens de sessies, zijn er in totaal minder risicofactoren in kaart gebracht. Echter op deze manier kwamen tijdens de sessies juist die risicofactoren voor de deelnemers bovendrijven die in hun ogen het belangrijkst en meest acuut waren. Die zijn vervolgens met behulp van de Bow Tie geanalyseerd, waarbij ook de basisoorzaken (systeembenadering) in kaart zijn gebracht. Op deze manier bleek ook meer draagvlak voor het aanpakken van de risicos te ontstaan tijdens de sessies.

 

Uitwerking

Zonder voor alle deelnemers duidelijk vervolgtraject met verbeteracties is de reden van de toepassing van de risicoanalyse minder duidelijk en kan de motivatie minder zijn. Om de methode optimaal te benutten en het draagvlak te bevorderen dienen er altijd vervolgacties op de methode te volgen.

 

Conclusies

De Bow Tie methode is ontwikkeld tot een bruikbaar instrument voor de klinische setting om risicos op medicatiefouten en achterliggende oorzaken op efficiënte en systematische wijze te kunnen inventariseren en prioriteiten voor verbetering te kunnen bepalen. De Bow Tie methode is geschikt om als startactiviteit te gebruiken voor verbetering van patiëntveiligheid in een ziekenhuis. Naast het tot stand laten komen van bewustwording ten aanzien van onveilige situaties en het geven van inzicht, risicos en basisoorzaken, creëert de toepassing van de methode in multidisciplinaire groepen draagvlak en wederzijds begrip. Deze bewustwording wordt ook bereikt door middel van methodes als Veilig Incidenten Melden (VIM) en daarop volgende analyses als RCA/SIRE en PRISMA. Echter, het voordeel van het Bow Tie model is dat niet gewacht hoeft te worden op het verzamelen van voldoende incidentmeldingen om die te kunnen analyseren op risicofactoren en (basis)oorzaken.

 

Aanbevelingen

In vervolgstudies ter verbetering van medicatieveiligheid zou de Bow Tie methode geschikt zijn om als startactiviteit toe te passen om vervolgens multidisciplinair tot inzicht in de risicos te komen en verbeteracties te kiezen.

In de toekomst kan men mogelijk patiënten betrekken in de multidisciplinaire sessies.

 

 

Projectgegevens

Onderdeel van programma: Patiëntveiligheid

Projectnummer: 81200005

Projectinformatie:

Startdatum: 1 september 2005

Status: Afgerond

Looptijd: 2005 2006 100% compleet

Betrokkenen

Drs. P.C. Wierenga

Projectleider en penvoerder, Academisch Medisch Centrum

Aan de slag met de resultaten van dit project? Maak zelf een implementatieplan